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Formularios para el supervisor: investigación de accidentes

El empleado lesionado, el supervisor o cualquier testigo del accidente deben completar y firmar estos formularios. Guarde una copia de los formularios completados para sus registros. Los formularios completados después se deben enviar por correo o fax al ajustador de reclamos de Chesapeake Employers. La obtención de declaraciones firmadas tan pronto como sea posible después de un accidente asegura que usted, el empleador, tenga un informe exacto de cómo ocurrió la lesión.

Accident Investigation Forms - Documento PDF en inglés
Formularios de investigación de accidentes - Documento PDF en español

Formularios para el Demandante del trabajador lesionado

Claimant Authorization Agreement for Direct Payments - Formulario en PDF (solo en inglés)
Los reclamantes que deseen que sus cheques de beneficio de compensación de trabajadores sean depositados directamente en sus cuentas bancarias personales deben completar este formulario. Nota: Chesapeake Employers solo puede pagar mediante depósito directo, y a solicitud, los beneficios de Incapacidad total permanente, los beneficios de Muerte y, en algunos casos, los beneficios de Incapacidad grave que se reciben cada quince días. Además, el pago de los beneficios quincenales futuros se debe realizar durante seis (6) meses o más. El pago del beneficio semanal para incapacidad total temporal NO está disponible mediante depósito directo. Para obtener más información, consulte al ajustador de reclamos de Chesapeake Employers.

Medical Travel Expense Form - Formulario en PDF (solo en inglés)
Los demandantes tienen derecho a cobrar un reembolso por concepto de gastos de viaje para recibir tratamiento médico para tratar una lesión laboral. Para cobrar un reembolso, es necesario presentar este formulario completado junto con los recibos correspondientes.

Página Forms and Publications Main Listing (Listado principal de formularios y publicaciones)

 


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